Le negó Medicare un procedimiento, ¿y ahora qué?

Los planes de Medicare Advantage negaron total o parcialmente 2 millones de solicitudes de autorización previa para servicios médicos en 2021, según un análisis de KFF en 2023, una organización sin ánimo de lucro dedicada a las políticas de la salud. La autorización previa suele ser necesaria para los servicios más caros, como quimioterapia o las estadías en un centro de enfermería especializada.

Sólo el 11% de esas negaciones fueron apeladas, aunque una gran mayoría de las apelaciones llevaron a una revocación parcial o total de la decisión.

Las negaciones también pueden ocurrir después de un procedimiento. “El año pasado recibimos una llamada de una mujer que se sometió a un reemplazo de rodilla sin autorización previa”, dice Diane Omdahl, Presidenta y Cofundadora de 65 Incorporated, que ofrece orientación sobre Medicare. “Se le negó después del hecho y se enfrentaba a una factura de $62,000”.

Ya sea que esté buscando continuar con los servicios que ya está recibiendo o tratando de obtener la aprobación para una operación futura, aquí le mostramos cómo abordar un “no” de su proveedor de Medicare.

Si su plan de Medicare niega su procedimiento o autorización previa, recibirá una carta con la información que necesita para apelar. Esto incluye cuánto tiempo tiene para actuar, el cual varía según el tipo de negación.

“Me sorprende la cantidad de personas que reciben una negación pero no leen la carta”, dice Omdahl. “Le informa cuáles son los próximos pasos”.

Si está utilizando los beneficios de Original Medicare, (en inglés) y, por ejemplo, está en el hospital o recibe servicios de una agencia de atención médica domiciliaria, recibirá un Aviso de no cobertura de Medicare (en inglés) que le informará que sus servicios van a terminar. El aviso incluirá instrucciones para una apelación acelerada.

Si tiene un plan de Medicare Advantage, (en inglés) recibirá un Aviso de negación de cobertura médica (o de Pago), que incluirá información sobre los procesos de apelación estándar y acelerados.

Las comunicaciones de su proveedor de Medicare deben establecer claramente los plazos para presentar una apelación.

Si necesita servicios que su aseguradora considera que deben terminar, puede solicitar una decisión acelerada, dentro de las 72 horas para una apelación del plan de la salud o de 24 horas para una apelación de medicamentos con receta. “Las apelaciones aceleradas se utilizan para mantener los servicios”, dice Kathleen Holt, Abogada y Directora asociada del Center for Medicare Advocacy.

Los plazos para las apelaciones aceleradas varían según el entorno y el plan de salud, pero es posible que se le solicite que las presente antes de un día y hora determinados. Tome nota: Medicare no sólo opera de lunes a viernes, los sábados y domingos cuentan.

“Este es un negocio que funciona las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y si dicen que tiene hasta el mediodía del día siguiente, se refieren al día siguiente”, dice Holt. “Tienen mensajes de voz con sello de fecha y hora, así que el tiempo está corriendo. Si está tratando de hacer una apelación acelerada, pero llama a las tres de la mañana de un sábado, se pondrá el sello con la fecha”.

Probablemente su médico esté mejor preparado para argumentar por qué podría necesitar un procedimiento o servicios continuos. Ellos pueden hablar de por qué es médicamente necesario, (en inglés) por qué es razonable hacerlo y por qué tiene que hacerse de una manera determinada.

“El médico y las instalaciones tienen un gran interés en que esto también se lleve a cabo, porque no quieren que se les niegue el pago”, dice Omdahl.

Hay una diferencia entre una apelación y una queja. Una queja es un reclamo sobre el proceso de un plan, mientras que una apelación es el proceso mediante el cual usted impugna una decisión de cobertura de Medicare.

El Center for Medicare Advocacy ha escuchado a personas que no cumplieron con el plazo de apelación porque llamaron a su proveedor de Medicare Advantage y un representante les preguntó si querían presentar una queja y no entendieron la diferencia, dice Holt.

“Eso, para mí, es un juego sucio”, dice Holt. “Si alguien lo llama y le dice: ‘Tengo problemas para que me paguen mi reclamo’, no lo confunda diciendo: ‘Está bien, ¿desea presentar una queja?’ Ese no es el procedimiento correcto en absoluto”.

Lleve un registro de lo que ha hecho mientras trabaja en su apelación, dice Omdahl. En cada paso, documente la fecha y hora, el nombre de cualquier persona con la que habló y cualquier detalle de su conversación. Si tiene que escalar su apelación, es útil poder hacer referencia a los pasos que ha tomado.

Cada estado tiene un Programa estatal de asistencia sobre seguro médico, o SHIP (por sus siglos en inglés), que ofrece orientación gratuita sobre Medicare. Puede encontrar su SHIP estatal en shiphelp.org (en inglés).

“Varios de esos programas estatales de seguro médico saben muy bien cómo presentar apelaciones”, dice Holt. “Tienen gente en sus organizaciones que orientará a las personas”.